Il cambiamento è una questione di fiducia

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Un’accurata analisi della domanda 

A volte i pazienti non vengono in seduta per cambiare, ma solo per confidarsi con qualcuno su argomenti che non vogliono o non possono affrontare all’esterno, per solitudine o per avere qualcuno con cui sfogarsi. Questo aspetto oltre a dover essere chiaro allo psicoterapeuta è importante che venga esplicitato e il paziente se ne renda conto e se ne prenda la responsabilità.

Capire su cosa si vuole attuare il cambiamento e fissare obiettivi concreti e definibili.

Chi intraprende un percorso, il più delle volte, intende eliminare dei sintomi (ansia, depressione, insonnia, disturbi dell’alimentazione, ecc.) ritenendo che la semplice evacuazione di vissuti possa essere una catarsi sufficiente alla rimozione delle problematiche. In realtà il cambiamento richiede un po’ più di impegno.

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Bélier: accettare la diversità è un atto d’amore che fa spiccare il volo.

Belier

Ho sempre pensato, guardando il panorama cinematografico, che fare un film sulla disabilità è estremamente difficile. Il cinema francese da qualche anno sta dimostrando di avere la giusta sensibilità per realizzare pellicole positive, ironiche e profonde. Dopo “Quasi amici – Intouchables” del 2011, la “Famiglia Bélier” si propone come un piccolo capolavoro di dissacrante ironia e raffinata conoscenza della realtà della disabilità e della vita.

Racconta la storia di un’adolescente, unica udente in una famiglia di non udenti (padre, madre e fratello), che affronta il suo percorso di autonomia sulla spinta dell’amore e della passione per il canto. Nella prospettiva rovesciata proposta dagli sceneggiatori, l’elemento di diversità non è l’handicap, ma il dono di una voce sublime: Paula, per affermare se stessa dovrà affrontare il conflitto di lealtà verso i propri familiari che non potranno mai apprezzare fino in fondo le sue doti.

Il risultato è una sintesi armoniosa, divertente ed emozionante in cui il tema centrale è arricchito da altre tematiche quali la sessualità, la genitorialità nella diversità, il ruolo di caregiver di una giovane figlia, l’approccio narcisistico alla disabilità che ripropone a parti rovesciate la logica del “Noi e voi” e della “superiorità/inferiorità”. E ancora, l’importanza dell’impegno che fa la differenza tra l’attualizzare il talento e il disperderlo in una mediocre sopravvivenza.

 

 

http://www.raiplay.it/video/2017/09/La-famiglia-Belier-87eafe50-857a-4be9-b3c3-911e2417bbff.html 

Adolescenza, crescita e sessualità

conferenza-roma-parent-project1-300x226Articolo pubblicato in occasione della:
XII Conferenza Internazionale sulla Distrofia Muscolare Duchenne e Becker
Roma, 21/23 febbraio 2014 – Sessione Parallela: “Adolescenza, crescita e sessualità”

La pubertà è il momento dello sviluppo sessuale inteso sia come maturazione degli organi sessuali sia come insorgenza delle pulsioni e dei desideri sessuali, così come degli innamoramenti. L’adolescente si trova a ridefinire la propria identità e il proprio ruolo all’interno della famiglia. I mutamenti corporei e le nuove pulsioni, così come il nuovo assetto cognitivo, caratterizzato da una maggiore capacità di astrazione e speculazione tipico dell’età adolescenziale ed adulta, costituiscono una forte spinta verso l’indipendenza e l’esplorazione del mondo al di fuori della famiglia.

Le amicizie e il confidarsi con il gruppo dei pari diventa di cruciale importanza: in questa fase l’inclusione nel gruppo dei coetanei è una delle motivazioni che condizionano primariamente il comportamento dell’adolescente. Non riuscire ad integrarsi può comportare un vissuto di emarginazione ed esclusione correlato a intensa sofferenza emotiva.

L’area delle relazioni con l’altro genere stimola la curiosità del ragazzo e al contempo costituisce una forte sfida: ci si cimenta con emozioni sconosciute, piacevoli ma intense ed ambivalenti. Vengono messe alla prova le capacità di attrarre l’interesse delle ragazze. Il corpo e l’apparire acquisiscono una rilevanza molto  maggiore rispetto all’infanzia: essi sono la chiave di accesso al mondo della socializzazione e della sessualità. Nell’infanzia è molto più facile farsi accettare e costruire relazioni gratificanti nel gioco. Durante l’adolescenza l’aspetto fisico e le capacità relazionali diventano di cruciale importanza.

Allo stesso tempo esistono all’interno ed all’esterno del ragazzo spinte in senso conservativo dello status infantile cioè a rimanere dipendente dalla famiglia, continuare a contare sulla protezione e l’accoglienza dei genitori. Il movimento è in un certo senso simile a quello del bambino che fra i 2 e i 4 anni fa un movimento continuo di allontanamento e riavvicinamento alla base sicura perché è portato spontaneamente ad esplorare l’ambiente e a ricercare momenti di conferma, contatto e supporto emotivo da parte della base sicura.

L’adolescenza però è caratterizzata da una modalità molto più brusca: il processo di emancipazione è caratterizzato più da strappi relazionali che da un processo fluido di allontanamento dalla famiglia. Le repentine variazioni di umore e di comportamento sono la regola e molto spesso la rabbia, verso le regole genitoriali e verso le proprie spinte conservative, è usata come propellente per dare spinta alla ricerca di  autonomia, nonché come schermo per la sofferenza e la tristezza che accompagna la separazione dall’infanzia e dalla modalità relazionale  ad essa associata.

IMG_20140222_171324Allo stesso tempo la famiglia gioca un ruolo fondamentale nell’agevolare o nel rendere più complicato il processo di emancipazione del ragazzo. Ogni contesto familiare è unico per caratteristiche e numerosità dei componenti: ad esempio una famiglia composta da due genitori e un figlio unico sarà verosimilmente portata a mettere in atto molti più comportamenti protettivi e di ostacolo all’emancipazione  rispetto ad una famiglia numerosa in cui i genitori, spinti dalla preoccupazione di prendersi cura dei figli più piccoli, potranno essere portati a spingere all’autonomia il ragazzo o comunque a lasciarlo andare più facilmente. È utile sottolineare che possono creare problematiche nel ragazzo sia atteggiamenti iperprotettivi che troppo marcatamente tesi a favorire l’indipendenza, proprio perché non si accordano con il movimento di allontanamento e riavvicinamento tipico della fase adolescenziale e della sua caratteristica ambivalenza.

Come a dire che il mestiere di genitori è molto molto difficile e richiede una grandeflessibilità emotiva e capacità di adattamento relazionale necessaria per assecondare ed attutire i contraccolpi psicologici di un processo evolutivo condotto per balzi in avanti ed improvvisi arretramenti.  

Considerato questo composito quadro di emozioni ed istanze opposte e il più delle volte conflittuali è più facile provare empatia per un ragazzo che si affaccia sul mondo e che, con un atteggiamento piuttosto presuntuoso, cerca di conquistarsi un ruolo nella società.

Ora dobbiamo provare a calare tutto questo nella vita di un ragazzo affetto da Distrofia Muscolare Duchenne/Becker, patologia che si manifesta il più delle volte verso gli 11-12 anni cioè proprio quando sta per affacciarsi la pubertà. Il ragazzo si trova, così, a sperimentare un doppio mutamento nel proprio corpo: osserva la parabola ascendente del proprio sviluppo sessuale che lo renderà diverso da come era prima e uguale ai suoi coetanei e alle persone adulte, e allo stesso tempo deve, suo malgrado, sperimentare laperdita progressiva delle funzioni motorie che lo condurrà a risultare diverso.  

Molte e difficili saranno, quindi, le sfide che il ragazzo, seppur coadiuvato dalla famiglia e dalla rete di servizi e supporto informale, dovrà affrontare. Volendone citare alcune possiamo ricordare:

1.   Il consapevolizzare che comunque, pur con tante difficoltà e affrontando diversi rischi, ha unfuturo e che esso potrà essere ricco di esperienze piacevoli tracciate su un progetto di integrazione sociale ed autorealizzazione personale che riguarderà il diritto allo studio e all’inserimento lavorativo, così come la costruzione di rapporti di amicizia e relazioni sentimentali e sessuali.

2.     Superare le resistenze della famiglia la quale può trovare nella malattia degli appigli di buon senso per colludere con la  parte che tende a trattenere il ragazzo nell’ambito protetto e rassicurante del focolare domestico.

3.  Costruire un’alleanza con i propri familiari che, da una parte supporti il processo di emancipazione-autonomizzazione e dall’altra accolga i sentimenti di sconforto, tristezza e rabbia, legata agli inevitabili fallimenti che, insieme ai successi, si verificheranno nel percorso.

4. Colmare eventuali lacune nella propria autostima e/o contraccolpi legati all’insorgere della malattia, nonché potenziare il proprio senso di autoefficacia percepita. 

5.    Costruire una rete di servizi, supporti informali e ausili tecnologici che agevolino l’integrazione, non trascurando il tempo libero e la socializzazione con i coetanei.

6.     Acquisire sempre maggiore consapevolezza delle proprie emozioni e la capacità di esprimerle e condividerle in maniera costruttiva a seconda dei contesti relazionali. Il clima emotivo è fondamentale nell’agevolare l’integrazione. Riuscire a comunicare tranquillità, serenità e gioia di vivere è determinante. Anche rispetto al proprio handicap, lavorare sull’accettazione e acquisire un livello di relativa serenità rispetto ad esso può facilitare anche l’accettazione da parte dei pari oltre che degli adulti.  Ciò non vuol dire negare o rimuovere sempre la propria sofferenza, ma trovare momenti e contesti di elaborazione adeguati sapendo quando, e rispetto a quale aspetto, utilizzare come confidente un familiare, un amico o un esperto.

7.    Acquisire competenze relazionali per comunicare in maniera assertiva i propri bisogni, desideri idee ed emozioni. Nello specifico campo delle relazioni con il genere femminile e in particolare le coetanee, il ragazzo può sviluppare una serie di competenze relazionali utili a compensare i limiti fisici:

a.       saper ascoltare e comprendere i vissuti delle ragazze;

b.      non mostrare impaccio nei momenti di intimità;

c.   saper costruire momenti di intimità, prendendo accorgimenti per evitare che le persone che forniscono supporto, diventino elementi di disturbo della relazione con la ragazza che si sta corteggiando;

d.     acquisire confidenza con il proprio corpo nonostante i mutamenti dettati dalla patologia e con gli ausili tecnologici: avere un vissuto positivo a riguardo, aiuta le persone a vivere con minore ansia e disagio la disabilità e agevola il contatto fisico;

e.     imparare a cogliere i segnali non verbali al fine di comprendere se la ragazza ha un vissuto di apertura e desiderio di vicinanza o al contrario non è ancora pronta;

f.        ricercare il contatto visivo e mostrare padronanza delle emozioni da esso elicitato;

g.     saper variare gli argomenti di conversazione e modularne il livello di confidenzialità in base ai segnali che invia l’interlocutrice;

h.  modulare il tono emotivo mostrando la capacità di affrontare tutte le emozioni, dosando opportunamente ironia, empatia e svelamento.

Questi sono solo alcuni esempi di terreni sui quali il ragazzo affetto da Distrofia può lavorare per ricercare un sempre maggior livello di integrazione e soddisfazione sociale e relazionale. Seppur questo percorso può sembrare molto impegnativo va ricordato che esso è comunque agevolato dallo sviluppo di capacità cognitive che durante l’infanzia non sono presenti. Inoltre ognuno degli obiettivi declinati possono essere considerati parti di un percorso di evoluzione e crescita condotto con l’ausilio di esperti.  

Una speciale menzione merita il processo attraverso il quale si sviluppa una sessualità responsabile. Ogni persona nell’intraprendere relazioni sentimentali e rapporti sessuali deve tener conto delle conseguenze di questo profondo scambio a livello biologico, emotivo e sentimentale.

Fare l’amore può comportare lo scambio involontario di virus nocivi per la salute della persona (sifilide, HIV, epatite, candida, ecc.), inoltre la sessualità implica strettamente anche la procreazione. Ognuno di noi è tenuto a rispettare il partner e se stesso evitando di esporsi/esporre al contagio o di andare incontro a concepimenti indesiderati, adottando comportamenti sessuali sicuri, protetti e responsabili.

Nel caso specifico di ragazzi affetti da distrofia ovviamente va tenuto in considerazione anche il fatto che esiste il 50% di probabilità di generare un figlio che ha la medesima patologia o una figlia portatrice. Ciò non significa che ad una persona affetta da Distrofia Muscolare Duchenne/Becker debba essere negata a priori e in linea di principio la possibilità di essere padre (così come ad una donna portatrice non dovrebbe essere negata l’opportunità di diventare madre). Significa piuttosto che è opportuno che anche ragazzi adolescenti siano agevolati nella riflessione in merito alla loro capacità procreativa e sulle implicazioni in merito alla patologia, al fine di poter scegliere consapevolmente e responsabilmente.

Riflettere sulla propria capacità di procreare e sulle potenzialità genitoriali che può avere anche una persona affetta da questa patologia, non solo ha l’effetto di rendere quest’ultima più consapevole e responsabile, ma ne potenzia significativamente l’autostima. Sapere di poter scegliere di generare un figlio annulla il vissuto di distanza e diversità dal resto della società cosiddetta normodotata.

In generale, sentire di poter vivere liberamente la propria sessualità è la via maestra per acquisire piena cittadinanza del mondo e sentire di appartenere fino in fondo al genere umano. Sapere che il nostro corpo, i nostri sentimenti e le nostre idee sono amate da un’altra persona, o meglio ancora dalla persona che amiamo, è la fonte più efficace di autostima, molto più potente di qualsiasi altra compensazione narcisistica della mancanza di reciprocità nell’amore.

L’amore è anche una fonte inesauribile di energia e motivazione per condurre la dura lotta che ogni ragazzo affetto da Distrofia Duchenne/Becker deve condurre quotidianamente. La voglia di vivere fino in fondo e lottando per la propria salute, è potenziata anche dalla possibilità di condividere un progetto di vita con una persona amata.     

Riforma dell’assistenza Psichiatrica e Trattamento Sanitario Obbligatorio

Intervento al “Màt” Settimana della salute mentale 18/24 ottobre 2014.


Memoria audizione informale Camera dei Deputati Commissione XII Affar Sociali Comitato Ristretto 22 giugno 2010 – Disposizioni in materia di assistenza psichiatrica.

Innanzitutto, ci sentiamo di affrontare la tematica del Trattamento Sanitario Obbligatorio, argomento sul quale tutti i progetti di legge hanno inteso intervenire, alcuni snellendone le procedure, altri inserendo norme a garanzia della libertà dell’individuo.
Rispetto a questo argomento ci è immediatamente sembrato evidente come in tutte le proposte di legge si eviti di stabilire dei criteri chiari in base ai quali individuare la popolazione di persone che, potenzialmente, potrebbero essere interessate da tale
provvedimento. Unica parziale eccezione il p.d.l. firmato dall’Onorevole Barbieri il quale pone 2 vincoli molto chiari: non può essere interessato da TSO chi non è mai stato ricoverato in un Ospedale Psichiatrico Giudiziario e chi dopo tre anni dal ricovero in un OPG venga dichiarato guarito da un’apposita commissione.
A parte questo, ripetiamo, parziale tentativo di mettere dei limiti chiari, ampio margine di discrezionalità è lasciato ai medici di base e agli specialisti psichiatri i quali hanno il gravoso compito di proporre e/o ratificare un provvedimento che, in qualsiasi caso, risulta essere estremamente doloroso per tutti, nonostante le buone intenzioni che lo hanno motivato.
A nostro avviso questa commissione dovrebbe cominciare a ragionare su quali aspetti della psicopatologia di un individuo debbano essere considerati rilevanti e se sia sufficiente la sussistenza di uno solo di essi o il contemporaneo verificarsi di tutte le condizioni.
Dall’esame delle P.d.L. si rileva che gli aspetti che possono motivare un provvedimento di TSO sono i seguenti:

  • la pericolosità dell’individuo per sé e per gli altri;
  • la compromissione della capacità di effettuare un esame di realtà;
  • la totale o quasi mancanza di consapevolezza della propria patologia;
  • il rifiuto di sottoporsi volontariamente ad un trattamento terapeutico.

Tutti i punti elencati sono evidentemente salienti, ma nessuno, a nostro avviso, costituisce da solo condizione sufficiente per dare seguito all’imposizione di sottoporsi ad un trattamento sanitario. Neanche il rifiuto di trattamento in sé e per sé può giustificare un tale provvedimento in quanto bisogna tenere in considerazione il fatto che una persona può rifiutare un certo tipo di trattamento e non qualsiasi tipo di trattamento. In merito a questo ricordiamo che, nonostante i notevoli progressi fatti dalla psicofarmacologia, l’assunzione prolungata di psicofarmaci ha tutta una serie di effetti collaterali che possono, legittimamente, portare il paziente a rifiutare questo tipo di trattamento. Allo stesso tempo occorre tenere presenti gli effetti iatrogeni dell’istituzionalizzazione e quale impatto devastante può avere sull’autostima di un individuo un ricovero coatto.
Sottolineiamo questo aspetto non per fare una dotta disquisizione di filosofia della scienza, ma in risposta alla proposta di attuare il TSO per tutte le neomamme affette da Depressione Post-Partum promossa qualche settimana fa dalla Sigo Società italiana di ginecologia e ostetricia. Questa proposta è il segno evidente che c’è una tendenza ad ampliare la popolazione di persone che possono essere interessate da questo provvedimento al quale a nostro avviso dovrebbe fare da contraltare un improcrastinabile intervento del legislatore che stabilisca dei punti fermi.
Detto trend è a nostro avviso frutto di una rinnovata propensione a sovrastimare il ruolo dei fattori biologici nell’eziologia della psicopatologia e dell’assolutizzazione dell’approccio medico che ne fa da corollario. Da un punto di vista psicologico il TSO solleva forti dubbi circa l’esito della prognosi, anche alla luce delle conclusioni delle ricerche (APA, 2001 ed. it. ASPIC, 2004) condotte da John Norcross e colleghi, membri della 29° Divisione dell’American Psychological Association, secondo i quali proprio l’alleanza terapeutica, il coinvolgimento del paziente nella psicoterapia e la condivisione degli obiettivi della stessa tra paziente e terapeuta, sarebbero fattori curativi imprescindibili. Eventuali trattamenti coatti devono essere attuati con molta cautela non solo in considerazione del punto di vista etico e di tutela dei diritti, ma anche di quello scientifico interrogandosi circa la loro effettiva utilità.
Un altro aspetto che ci ha colpito, è che nei disegni di legge all’esame della Commissione Affari Sociali, si ravvisa l’inclinazione a fare un passo indietro rispetto al percorso avviato dalla legge 180/78. Obiettivo fondamentale di questa grande riforma, che dopo trent’anni rimane una delle grandi incompiute del nostro Paese, era quello di favorire l’integrazione dei malati psichiatrici nella società. Accanto quindi ad una fase distruttiva che si è concretizzata con la chiusura dei manicomi lager, è stata carente la capacità da parte dello Stato di avviare una fase di costruzione di servizi che permettessero alle persone affette da disturbi psichiatrici gravi di continuare il loro trattamento al di fuori dell’istituzione, ma anche e soprattutto di continuare, pur facendo i conti con la propria malattia, a vivere accanto ai propri cari, a lavorare, a studiare, insomma a condurre una vita dignitosa pur nella disabilità. Questo processo non si è mai dipanato completamente e oggi con questa riforma rischiamo di rinunciare definitivamente a questi importanti obiettivi.
È importante costruire una rete di servizi multidisciplinare intorno alla persona malata e alla sua famiglia che consenta da una parte di colmare le lacune imposte dalla patologia e dall’altra di valorizzare e utilizzare le risorse che ogni persona, anche con il più grave handicap, continua a possedere. Suggeriamo quindi di costituire equipe multidisciplinari composte sicuramente da un medico psichiatra che valuti gli aspetti psicopatologici e studi il miglior trattamento farmacologico che contenga i sintomi del paziente e ne preservi la lucidità, ma anche dalle figure dello psicologo di comunità e dello psicoterapeuta. Il primo per valutare le risorse e i servizi presenti sul territorio ed avviare un processo di empowerment individuale, familiare e di gruppo rinforzando la rete formale ed informale che ruota attorno alla persona affetta da disturbo psichiatrico; il secondo per affiancare al trattamento farmacologico, l’indispensabile trattamento psicoterapeutico che consente di stabilizzare i risultati ottenuti nel breve periodo con la terapia farmacologica, attraverso la costruzione di una relazione empatica riparativa che aiuta il paziente a superare il senso di vuoto e solitudine che spesso sperimenta fin quando non riesce a raggiungere il desiderato livello di integrazione. Lo psicoterapeuta può anche svolgere un’attività psicopedagogica con i familiari al fine di aiutarli a comprendere il congiunto nella sua peculiarità e a migliorare la capacità di entrare in relazione. Accanto a questo intervento psicopedagogico è possibile anche intraprendere, laddove se ne ravvisi la necessità, un percorso di terapia familiare al fine di rendere detto contesto più accogliente e contenitivo.
All’interno di questa equipe va anche contemplata la figura dell’Amministratore di Sostegno istituita con la legge 6 del 9 gennaio 2004 e che consente a persone affette da disabilità psichica di mantenere la capacità giuridica, pur essendo affiancati da una persona che li aiuti a svolgere gli atti legati all’ordinaria amministrazione.
Risulta evidente come la spesa per favorire l’accesso a questi servizi deve essere almeno parzialmente a carico dello Stato onde evitare che di detti servizi possano usufruire solo le persone appartenenti ai ceti più abbienti. D’altro canto, un approccio come questo consente di migliorare lo stato di salute della persona con conseguente sgravio del SSN.
Inoltre de-istituzionalizzare una persona e valorizzarne le risorse significa renderla produttiva e metterla in condizione di contribuire con il proprio reddito, riuscendo in questo modo ad incrementarne lo status sociale e la dignità da una parte, e dall’altra a compensare le ingenti spese che lo Stato deve sostenere per l’attivazione di detti servizi. Al contrario considerare la persona affetta da una patologia psichiatrica solo come un malato significa renderlo oggetto passivo di terapie, più o meno condivise, impossibilitato ad avere una collocazione nella società e a poco vale l’impegno a costruire residenze protette più pulite e dignitose.
Infine affrontiamo il grande capitolo della prevenzione. Un Paese che vuole rendersi competitivo, come auspica il ministro Tremonti, deve investire ingenti risorse nella ricerca e nei servizi di prevenzione. Proprio nei giorni scorsi è stato presentato a questa Commissione il progetto di legge “Istituzione della figura professionale dello psicologo di base”. Questo evento è un segnale molto importante che la politica comincia a riconoscere l’utilità di una figura professionale che consentirebbe ai cittadini di poter usufruire della consulenza di un esperto di problemi psicologici, in grado di effettuare diagnosi precoci ed eventualmente inviare al professionista più idoneo la persona per un intervento tempestivo ed efficace che rilevi e curi il disagio sul nascere prima che esso raggiunga un livello conclamato. Auspichiamo che questo primo segnale sia il primo passo verso un’inversione di tendenza rispetto alle vicende degli ultimi anni che hanno visto progressivamente ridurre l’impiego di questa figura professionale nei servizi sanitari pubblici, nelle scuole, nei servizi sociali degli enti locali.
Al fine di prevenire l’insorgenza di forme gravi di psicopatologia è fondamentale che i medici di base lavorino in rete con gli psicologi affinché venga fatta un’informazione esaustiva, chiara e demistificata sul disagio psichico e sulle molteplici modalità di intervento. È fondamentale anche che lo Stato investa fondi per la realizzazione di progetti di educazione socio-affettiva nelle scuole e nelle famiglie che prevengano i fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi di personalità e di gravi disturbi psichiatrici.


Riforma Basaglia: presentato DDL per nuove norme sul Trattamento Sanitario Obbligatorio

Aumentano le misure coercitive, mentre chi attendeva provvedimenti per la socializzazione dei malati psichiatrici rimarrà

Il 6 maggio 2008 è stato presentato alla Commissione IGIENE E SANITA’ (Commissione XII) del Senato, su iniziativa dei Senatori Carrara, Bianconi e Colli, il disegno di legge n. 348,  per la modifica degli articoli 33, 34 e 35 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 riguardanti l’assistenza psichiatrica. In questi articoli vengono  regolamentate le misure di Trattamento Sanitario Obbligatorio, secondo le direttive della legge 13 maggio 1978 n. 180 (la cosiddetta Riforma Basaglia). Questa ultima, dopo 72 anni mandava in soffitta la legge 14 febbraio 1904 n. 36 che stabiliva che: “Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette per qualunque causa da alienazione mentale, quando siano pericolose a sè o agli altri o riescano di pubblico scandalo e non siano e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorché nei manicomi. Sono compresi sotto questa denominazione, agli effetti della presente legge, tutti quegli istituti, comunque denominati, nei quali vengono ricoverati alienati di qualunque genere.” (Art. 1).

Una Riforma importantissima quella promossa dallo psichiatra Franco Basaglia co-fondatore del movimento Psichiatria Democratica il quale culminò con la ratifica della legge 180 che prevedeva tra le altre cose la chiusura degli istituti manicomiali e l’attivazione di servizi di rete per l’assistenza e l’integrazione sociale dei malati psichici. Si chiudeva, così, un capitolo nero dell’assistenza psichiatrica, più di settanta anni di storia del nostro Paese durante i quali persone affette da disturbi psichici, persone con ritardo mentale più o meno grave, disabili motori e sensoriali, bambini orfani o semplici persone sole e indigenti, sono state rinchiuse in veri e propri lager fatiscenti, senza assistenza e senza nessuna speranza di riabilitazione.

D’altro canto la Riforma Basaglia è stata anche ampiamente criticata, per il fatto che i servizi di assistenza e di sostegno ai pazienti dimessi dagli istituti manicomiali e alle loro famiglie, non furono attivati in maniera sufficiente ribaltando sulle famiglie l’onere dell’assistenza e della cura dei familiari bisognosi di aiuto o nel peggiore dei casi, abbandonando a loro stessi i pazienti.

Da più parti, quindi, sono stati richiesti interventi per ovviare a questa situazione e per rendere più dignitosa la vita fuori dagli istituti, per continuare il trattamento delle patologie anche dopo la dimissione, per costruire una rete di amicizie, per riallacciare  i rapporti con i familiari (laddove necessario), in sostanza, per permettere ai pazienti di riprogettare la propria vita (lavoro, studio, famiglia, ecc.).

Accanto a questi interventi positivi, sono state invocate da alcuni settori della società facenti riferimento ad Alleanza Nazionale (vedi programma di governo Quarta missione 1° punto: Sanità) e a Forza Italia (programma Punto 7° Sanità), misure restrittive per prevenire drammatici fatti di cronaca nei quali alcuni ex-pazienti di manicomi si sarebbero resi artefici di crimini violenti a causa della loro patologia.

Si arriva così al 6 maggio 2008 giorno in cui viene presentato alla Commissione XII del Senato il disegno di legge n. 348 il quale ha come unico ed esclusivo obiettivo quello di rendere più “snelle le procedure per l’autorizzazione al Trattamento Sanitario Obbligatorio”.

Vediamo ora in dettaglio come vengono riscritti gli articoli della legge 833/78 in tema di Trattamento Sanitario Obbligatorio.

Innanzitutto prendiamo in esame l’art. 2 del disegno di legge che interviene a modificare l’art. 34 della succitata legge. La modifica più evidente e dalle conseguenze più gravose è sicuramente quella che interessa il comma 4 di questo articolo il quale specifica le condizioni per le quali è legittimo ipotizzare un provvedimento di TSO e che recita come segue: “Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall’infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della proposta di cui al terzo comma dell’articolo 33 da parte di un medico della unità sanitaria locale e deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel presente comma”. È evidente da quanto abbiamo riportato che il TSO è da intendersi come estrema ratio e da attuare solo nei casi in cui non sia più possibile prendere efficaci misure alternative. Inoltre, si prevede che la proposta di un medico generico debba essere convalidata da un medico dell’Unità Sanitaria Locale (l’attuale Azienda Sanitaria Locale), ciò  proprio per non lasciare ad un’unica figura professionale l’onere di suggerire un provvedimento così drammatico.

Riportiamo ora come dovrebbe essere modificata questa parte della legge successivamente alla ratifica del ddl n. 348: “Il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) può essere proposto nei confronti del malato per il quale il medico proponente, di cui all’articolo 33, terzo comma, certifichi lo stato di malattia psichica e la necessità di cure medico-psichiatriche indifferibili a cui il paziente si oppone assolutamente. Può essere altresì, proposto nei confronti del malato che si sottrae attivamente alla valutazione medica e per il quale il medico possa motivare il ragionevole sospetto di stato di malattia psichica necessitante di urgenti cure psichiatriche.”. Salta immediatamente agli occhi come siano spariti dal nuovo comma le raccomandazioni a ricercare soluzioni alternative e a ricorrere al TSO solo nei casi di gravissima alterazione mentale (come ad esempio uno stato psicotico paranoide con possibilità di comportamenti violenti). Inoltre, aspetto ancor più inquietante il Trattamento Sanitario Obbligatorio può essere proposto anche nei casi in cui una persona si rifiuta di farsi visitare, mentre il medico (che può essere anche un medico generico) ha il “sospetto” di uno stato di malattia psichica che necessità cure psichiatriche urgenti. Sentir parlare di sospetto in un contesto come questo fa venire letteralmente i brividi… sembra di sentir usare un linguaggio di altri tempi.

Prendiamo ora in considerazioni quali sono le procedure e i tempi affinché venga adottato un provvedimento di TSO e come, invece, cambieranno se verrà ratificato il Disegno di Legge.

L’art. 35 della legge 833/78 prevede che su proposta del medico, successivamente convalidata da un medico della ASL, il sindaco del Comune in cui risiede il soggetto in questione renda effettivo il provvedimento entro 48 ore (2 giorni): tempo questo che sembra ragionevolmente lungo per prendere seriamente in considerazione la proposta del medico, ascoltare pareri ed eventualmente verificare se i familiari della persona interessata sono d’accordo con il provvedimento oppure hanno intenzione di presentare ricorso. Al contrario, l’art. 3 del Disegno di Legge (che va a modificare il succitato art. 35) prevede che il sindaco trasformi la proposta del medico in provvedimento esecutivo entro 12 ore. Con la nuova modalità quindi ci sarà un tempo decisamente esiguo per prendere una decisione così importante e il rischio  che la fretta possa essere cattiva consigliera non è così tanto remoto. Inoltre, altra differenza macroscopica sarà relativa al fatto che, mentre adesso l’ordinanza sindacale deve essere ulteriormente convalidata dal Giudice Tutelare entro 48 ore dalla sua emissione, con l’introduzione delle norme previste dal Disegno di Legge la decisione se prolungare il TSO o annullare il provvedimento passa allo psichiatra responsabile del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura Ospedaliero (SPDCO) dove il soggetto in questione deve essere accompagnato a seguito dell’ordinanza sindacale. Con la nuova stesura dell’art. 35 verrà, quindi,  completamente ribaltata la logica rispetto al ruolo del Giudice Tutelare, il quale, mentre adesso è tenuto ad esprimersi rispetto al provvedimento preso dal sindaco sia in senso positivo, ratificandolo a sua volta, sia in senso negativo, annullandolo, in futuro dovrà intervenire solo se intende annullare il provvedimento del sindaco, il che di norma accade solo se qualcuno (ad es. familiari) presenta ricorso.

Se il Giudice Tutelare non prende posizione avversa all’ordinanza sindacale, tutto passa in mano allo psichiatra responsabile del SPDCO il quale ha il compito entro 48 di decidere se:

  • Dimettere il paziente e annullare il provvedimento di Trattamento Sanitario Obbligatorio Ospedaliero (TSOO);
  • Trasformare il provvedimento di TSOO in Trattamento Sanitario Volontario (TSV);
  • Confermare l’ordinanza sindacale e attuare il TSOO.

Lo psichiatra ha solo l’obbligo di comunicare al sindaco e al giudice tutelare la sua decisione, pena l’annullamento del provvedimento preso.

In sintesi nel giro di meno di 2 giorni e mezzo una persona che presenta dei disturbi psichici può ritrovarsi ricoverata in un reparto psichiatrico di un ospedale  contro la propria volontà.

Il peggio, però, deve ancora venire dato che attualmente la legge prevede che il TSOO duri di norma 7 giorni e un suo prolungamento oltre questo termine debba essere motivato dal medico e successivamente approvato dal sindaco e dal giudice tutelare. Con le nuove norme, il TSOO può durare fino a 30 giorni, termine oltre il quale il provvedimento dovrebbe decadere automaticamente, salvo richiesta dello psichiatra del SPDCO e successiva approvazione per ordinanza sindacale. Anche in questo caso il giudice tutelare non è tenuto adapprovare la proroga, ma solo eventualmente ad annullarla o a disporre accertamenti circa la legittimità della stessa.

Se, invece, viene predisposto il ricovero in un servizio extra-ospedaliero (ad es. una Comunità Terapeutica) la durata “naturale” del trattamento diventa di sei mesi!

Infatti, il disegno di legge intende introdurre l’art. 35-bis nella legge 833/78 istituendo i cosiddetti Trattamenti Sanitari Obbligatori extra-ospedalieri. Questa modalità di trattamento può essere attuata “Nei casi in cui, successivamente alla prima naturale scadenza del TSOO, di cui all’articolo 35, comma 7, il malato versi in condizioni psichiche che richiedano l’applicazione di idoneo trattamento terapeutico riabilitativo territoriale di medio o lungo periodo a cui il malato, per ragioni di malattia, si opponga…” come recita il 1° comma dell’art. 4 del Disegno di Legge. In altre parole se dopo il primo mese di ricovero in ospedale il paziente mostra ancora sintomi psicopatologici, può essere costretto a seguire un trattamento presso un Centro di Salute Mentale (risiedendo nel proprio domicilio) oppure a ricoverarsi in una Comunità Terapeutica per mesi e forse anni (anche il termine di 6 mesi per TSO extra-ospedaliero può essere prorogato previo parere favorevole di un commissione psichiatrica che segue il caso, secondo quanto previsto dall’art. 35-quater, introdotto dal Disegno di Legge).  Si pongono, così,  problemi etici e teorici di grande rilevanza, visto che si intende trasformare il TSO, da estremo rimedio a situazioni patologiche gravi e che pongono questioni di pericolosità per sè e per gli altri del malato,  in una prassi terapeutica di più ampio utilizzo. Di fronte a questo ribaltamento di logica diventano poca cosa i tentativi di istituire forme di tutela quali il vincolo delle Comunità Terapeutiche a non ospitare più di 20 degenti o la formazione di commissioni psichiatriche che vigilino sulla legittimità delle proroghe dei TSO-extraospedalieri (art. 35-ter introdotto dal Disegno di Legge).

Non è difficile, infatti, immaginare come il ricovero in una comunità per sei mesi insieme ad altri 19 utenti con svariate patologie psichiche e/o intellettive possa risultare alienante e aggravare lo stato psicopatologico di un paziente a tal punto da giustificare il rinnovo del provvedimento di Trattamento Sanitario Obbligatorio. Per non parlare poi dei casi di abuso e incuria che avvengono quotidianamente nelle CT, ampiamente documentati dalla cronaca del recente passato, i quali possono addirittura produrre una regressione tale dal giustificare un nuovo TSOO. È proprio alla luce dei diffusi e ripetuti casi di maltrattamenti, che mi sembrano troppo sbrigative le dichiarazioni dei firmatari del Disegno di Legge con le quali affermano che: “Tale procedura (quella adottata dall’attuale legge 833/78, nda), piuttosto gravosa e articolata, è stata originariamente pensata per evitare rischi di abuso e per assicurare all’infermo di mente idonea tutela giuridica nella fase della decisione amministrativa. Tuttavia tali rischi si sono dimostrati inesistenti e sicuramente contrastati sufficientemente dall’azione degli stessi psichiatri del Servizio psichiatrico di diagnosi e cura ospedaliero (SPDCO), cosicché la procedura è divenuta solo un inutile ostacolo alla cura e all’assistenza obbligatoria del malato.” e con le quali vorrebbero liquidare ogni perplessità e resistenza nell’adottare il TSOO.

Inoltre, detta prassi terapeutica risulterebbe essere un anacronismo anche dal punto di vista teorico, alla luce dei risultati delle recenti ricerche (APA, 2001 ed. it. ASPIC, 2004) condotte da John Norcross e colleghi membri della 29° Divisione dell’American Psychological Association, secondo i quali proprio l’alleanza terapeutica, il coinvolgimento del paziente nella psicoterapia e la condivisione degli obiettivi della stessa tra paziente e terapeuta, sarebbero fattori curativi imprescindibili. È superfluo a questo punto sottolineare come queste condizioni così importanti per il successo di una terapia psicologica, siano incompatibili con qualsiasi forma di trattamento obbligatorio.

Una enorme lacuna si evidenzia quindi nel Disegno di Legge (cosi come del resto nella legge 833/78), ovvero la mancanza della definizione dei destinatari del TSOO e dei suoi obiettivi. In altre parole, a quali patologie è legittimo estendere questo tipo di  provvedimenti? Alle psicosi che conducono ad un rischio di aggressione verso altre persone? Ai Disturbi dell’Umore che possono determinare comportamenti auto-lesionisti irreparabili? Alle forme di Anoressia Mentale che rischiano di debilitare irrimediabilmente l’organismo? O a tutte le forme di Disturbi Psichiatrici e Deficit Intellettivi che non implicano un livello significativo di pericolosità sociale, ma pongono solo questioni di assistenza, cura e integrazione sociale?

Inoltre, se è vero che non tutte le persone affette da Disturbi Psichiatrici possono arrecare danno a sè e/o agli altri, è altrettanto vero che le persone non affette da Disturbi Psichiatrici possono essere pericolose per la società: ad esempio uno studio dell’Istituto Superiore di Sanità (mettere link) ha dimostrato la strettissima correlazione tra abuso di sostanze psicotrope (stupefacenti, alcol, psicofarmaci, ecc.) e incidenti stradali. Secondo la logica della “tutela sociale” si dovrebbe applicare il TSOO anche ai casi di abuso e dipendenza da sostanze!

Ancora, quali obiettivi deve proporsi il TSOO? Far rientrare i sintomi più gravi (deliri paranoidi, allucinazioni, ideazioni suicide, ecc.) o condurre il paziente alla guarigione? E in questo secondo caso, che succede a quanti sono affetti da forme psicopatologiche inguaribili quali la Schizofrenia o il Ritardo Mentale o l’Autismo?

Tutte questioni alle quali gli onorevoli Senatori firmatari del Disegno di Legge non hanno messo, per cosi dire, penna, ma che a mio parere chi volesse migliorare la Riforma Basaglia dovrebbe affrontare.

In conclusione, il grande capitolo dell’Assistenza Psichiatrica non può essere ridotto alla questione del Trattamento Sanitario Obbligatorio, molte altre questioni vanno affrontate, quali l’integrazione dei modelli biologico, psicologico e sociale per la comprensione ontologica della psicopatologia psichiatrica, così come quella dei contributi che possono dare la psicofarmacologia, la psicoterapia, la psicologia di comunità per curare e accrescere la Qualità della Vita di queste persone.

Elencare le strategie per la socializzazione delle persone affette da disturbi psichiatrici esula dall’obiettivo di questo lavoro. Posso, però, dire in estrema sintesi che non ritengo la coercizione uno strumento di prevenzione e cura della psicopatologia, al contrario molto occorre lavorare per creare un tessuto sociale in grado di accogliere e integrare le persone con disabilità psichica dando loro sostegno psicologico, sociale ed economico.

A questo proposito molto possono i fare i colleghi psicologi con la creazione di laboratori, gruppi di incontro, servizi di sostegno psicologico ai familiari, gruppi di supervisione per gli operatori, oltre, ovviamente,  a rilanciare il contributo della psicoterapia accanto alla terapia farmacologica.

È ora che la psicologia cominci a dire la propria anche su questi ambiti della psicopatologia per troppo tempo lasciati ingiustificatamente sotto l’esclusiva egida della psichiatria. È tempo che gli psicologi diano un contributo significativo alle grandi riforme del vivere sociale!


Di seguito 2 video riguardanti la condizione dei “pazienti-detenuti” degli OSPEDALI PSICHIATRICI GIUDIZIARI che sono stati aboliti il 31 marzo 2015, ma che non sono ancora stati del tutto chiusi e soprattutto non sono state ancora attivate le strutture e i servizi alternativi come spiegato in quest’articolo de L’ESPRESSO